ARTICOLO

vaccinazioni obbligatorie e raccomandate: facciamo chiarezza

16 Novembre 2023

L’obbligo vaccinale è stato inserito circa cinquant’anni fa, con lo scopo di combattere malattie ad alta mortalità infantile.1 A partire dal 2013 è stato registrato un calo delle vaccinazioni che ha portato la copertura vaccinale al di sotto del 95% consigliato dall’OMS.1

Per questo motivo, nel 2017 è stato incrementato il numero di vaccinazioni obbligatorie 2 e quindi i livelli di copertura vaccinale nella popolazione, necessari per la prevenzione di malattie gravi.1 Esistono 10 vaccini obbligatori da effettuare nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza (anche da parte di minori stranieri non accompagnati)2 e che sono necessari per effettuare l’accesso in asili e servizi per l’infanzia (bambini 0-6 anni).1
 
Si tratta del vaccino contro difterite, tetano, pertosse, poliomielite, epatite B, Haemophilus influenzae di tipo B e del vaccino contro morbillo-parotite-rosolia (MPR) e contro la varicella (V).2 Esistono anche altri vaccini facoltativi che vengono offerti attivamente e gratuitamente 2 e che sono comunque molto importanti per il mantenimento di un buono stato di salute, nonostante una loro mancata somministrazione non preveda l’applicazione di sanzioni.1

Perché è aumentato il numero di vaccinazioni obbligatorie?
 
Ad oggi esistono ancora patologie che vengono sottovalutate e che, in assenza di coperture vaccinali adeguate, possono ripresentarsi ed essere molto pericolose, soprattutto per i bambini che non vengono vaccinati e che hanno un alto rischio di contrarle.1
 
Dai dati a disposizione è evidente che, a partire dal 2013, in Italia si è registrato un calo progressivo delle vaccinazioni effettuate. Si rammenta che la soglia minima di copertura vaccinale raccomandata dall’OMS è del 95%, valore che permette di ottenere una protezione sia per i soggetti vaccinati, sia per quelli che non possono vaccinarsi o sui quali la vaccinazione non è efficace.1 (Per un approfondimento sulla copertura vaccinale clicca qui).
 
A partire dal Decreto vaccini, approvato nel 2017, è stato incrementato il numero di vaccinazioni obbligatorie2 e quindi i livelli di copertura vaccinale nella popolazione, necessarie per la prevenzione di malattie gravi.1

Nel 2017 è stato incrementato il numero di vaccinazioni obbligatorie grazie al Decreto Vaccini 2017, sono così aumentati i livelli di copertura vaccinale nella popolazione.

Quali sono attualmente i vaccini obbligatori?
 
Esistono 10 vaccini obbligatori da effettuare nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza (da 0 a 16 anni), anche da parte di minori stranieri non accompagnati.2 Qui di seguito, è presente un elenco delle vaccinazioni obbligatorie: 2
 
• Vaccino controdifteritetetanopertosse, poliomielite, epatite B, Haemophilus influenzae di tipo B: neonati (in tre dosi, al secondo, al quarto3 e decimo mese di vita).3
• Vaccino contro morbillo-parotite-rosolia (MPR) e contro la varicella (V): bambini (nel corso del primo anno di vita).3 L’obbligatorietà di questi ultimi quattro vaccini deve essere rivalutata ogni tre anni in base ai dati epidemiologici di diffusione della malattia e di copertura vaccinale.2
 
I vaccini sopra citati, sono obbligatori per l’ammissione all’asilo nido e alle scuole dell’infanzia (bambini 0-6 anni).1 A tal proposito, il Ministero della Salute chiarisce che, nel caso di inadempimento all’obbligo vaccinale per bambini e ragazzi più grandi si incorre in una multa che varia da 100 a 500 euro.2
 
Tuttavia, esistono delle eccezioni, per cui l’obbligo vaccinale non sussiste:1

• Bambini e ragazzi che hanno già contratto la malattia per la quale dovrebbero essere vaccinati.1
• Bambini che presentano specifiche condizioni cliniche che costituiscono una controindicazione permanente e/o temporanea alle vaccinazioni.1
 
I vaccini per i quali esiste l’obbligo di vaccinazione possono essere disponibili in forma:1

• Monocomponente: offrono protezione verso una malattia1
• Combinata: in un unico vaccino sono presenti gli antigeni che proteggono da più di una malattia, per esempio il vaccino esavalente, il vaccino difterite-tetano-pertosse, il vaccino difterite-tetano-pertosse-polio, il vaccino MPR (morbillo-parotite-rosolia) e MPR-V (morbillo-parotite-rosolia-varicella).1
 
I vaccini combinati permettono, tramite un’unica somministrazione, di proteggere da più malattie e ridurre il disagio provocato dall’iniezione.1 L’assunzione di vaccini combinati non è controindicata nel caso in cui si sia già sviluppata l’immunità verso una delle malattie per le quali il vaccino fornisce la protezione.1

Quali sono i vaccini raccomandati? Ecco una lista.
 
I vaccini citati qui di seguito sono raccomandati (e quindi non obbligatori) in base alle indicazioni del PNPV 2023-2025. Una loro mancata somministrazione non prevede l’applicazione di sanzioni ma sono comunque molto importanti per il raggiungimento di coperture vaccinali superiori al 95%, che hanno l'obiettivo di proteggere i soggetti che presentano controindicazioni alle vaccinazioni o su cui la vaccinazione non è efficace.1 Essi vengono offerti attivamente e gratuitamente e sono:2
 
1. Vaccino anti-meningococco B: neonati (tre dosi iniziali entro i primi 15 mesi di vita) 3
 
2. Vaccino anti-meningococco C: bambini (tra il 13° e 15° mese di vita, anche in forma di vaccino quadrivalente A, C, Y, W135),3 adolescenti (singola dose, anche in forma di vaccino quadrivalente, a coloro che nell’infanzia non hanno effettuato il vaccino contro il meningococco C o che hanno ricevuto già una dose)3
 
3. Vaccino anti-pneumococco: bambini (tre dosi al secondo, quarto e decimo mese di vita e in contemporanea alla somministrazione del vaccino esavalente),3 adulti di 65 anni (anche contemporaneamente alla somministrazione del vaccino antinfluenzale)4
 
4. Vaccino anti-rotavirus: neonati (in due o tre dosi, partendo dalla sesta settimana di vita, da concludere non oltre gli 8 mesi di vita)3
 
5. Vaccino contro morbillo-parotite-rosolia (MPR) e contro la varicella (V): bambini (richiamo tra il 5° e il 6° anno di età)3, adolescenti (una o due dosi di vaccino per iniziare o completare cicli incompleti),3 adulti (doppia dose a soggetti non immunizzati attivamente in precedenza, che risultano negativi per la malattia)3
 
6. Vaccino contro difterite, tetano, pertosse e poliomielite: bambini (richiamo tra il 5° e il 6° anno di età),3 adolescenti,3 adulti (vaccino contro difterite, tetano, pertosse, somministrato ogni 10 anni),3 donne in stato di gravidanza (ad ogni gravidanza, nel corso del terzo trimestre, anche nel caso in cui la donna abbia già contratto la malattia, risulti già vaccinata o abbia correttamente eseguito tutti i richiami previsti)3
 
7. Vaccino anti-epatite B: bambini che nascono da madre infetta (prima dose di vaccino entro 12-24 ore dalla nascita, assieme ad una iniezione simultanea di immunoglobuline specifiche anti-HBs; seconda dose ad un mese di distanza dalla prima; dosi successive in occasione della vaccinazione esavalente)3
 
8. Vaccino anti-Hpv: adolescenti (due o tre dosi in funzione all’età e al vaccino utilizzato, nel dodicesimo anno di vita, sia a femmine che maschi)3
 
9. Vaccino antinfluenzale: anziani,3 donne in stato di gravidanza (ad ogni gravidanza, al secondo o terzo trimestre, nel momento in cui inizia la stagione influenzale)3
 
10. Vaccino anti-herpes zoster: anziani con 65 anni di età 3

I vaccini raccomandati per le persone a rischio
 
Nei soggetti a rischio, in particolare in persone affette da patologie cardiovascolari, respiratorie, metaboliche, e immunodepressione, sono raccomandate alcune vaccinazioni.3 In questo caso i vaccini raccomandati sono:
 
• Vaccino contro morbillo-parotite-rosolia (MPR) e varicella (V): anziani con suscettibilità individuale a queste malattie 3
• Vaccino anti-epatite A: bambini,3 adolescenti,3 adulti 3 e anziani a rischio 3
• Vaccino anti-epatite B: anziani a rischio 3
• Vaccino anti-pneumococco: bambini,3 adolescenti 3 e adulti a rischio 3
• Vaccino anti-meningococco C: adulti3 e anziani in situazioni epidemiologiche rischiose3
• Vaccino anti-herpes zoster: adulti (in soggetti a rischio, indicato a partire dai 50 anni di età per il vaccino a virus vivo attenuato e dai 18 anni per il vaccino ricombinante)3
• Vaccino antinfluenzale: neonati (a partire dai 6 mesi di vita),3 bambini3 e adolescenti a rischio.3
 

Bibliografia
1. Vaccini e vaccinazioni. Obbligo vaccinale: cos’è e perché è importante. Il portale dell'epidemiologia per la sanità pubblica. Istituto superiore di sanità. Disponibile al sito: https://www.epicentro.iss.it/vaccini/ObbligoVaccinale [Ultimo accesso 23/10/2023]
2. Legge vaccini. Ministero della salute. Disponibile al sito: http://www.salute.gov.it/portale/vaccinazioni/dettaglioContenutiVaccinazioni.jsp?lingua=italiano&id=4824&area=vaccinazioni&menu=vuoto [Ultimo accesso 23/10/2023]
3. Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale PNPV 2023-2025. Ministero della Salute. Disponibile al sito:https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato1679488094.pdf [Ultimo accesso 23/10/2023]
4. Persone di età ≥ 60 anni. Ministero della Salute. Disponibile al sito: https://www.salute.gov.it/portale/vaccinazioni/dettaglioContenutiVaccinazioni.jsp?lingua=italiano&id=4810&area=vaccinazioni&menu=fasce [Ultimo accesso 23/10/2023]

 


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La polmonite è un’infezione molto diffusa1, soprattutto in ambito ospedaliero

16 Febbraio 2021
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La polmonite è un’infezione molto diffusa1, soprattutto in ambito ospedaliero1 e per quanto riguarda alcune categorie di persone particolarmente a rischio, come gli anziani over 65.

Nell'anziano lo pneumococco è il patogeno maggiormente associato allo sviluppo di polmonite, la quale può essere anche la conseguenza di una coinfezione o la complicanza di una malattia preesistente. 

I rischi maggiori, ai quali l’anziano può andare incontro, possono essere correlati sia alla difficoltà e complessità diagnostica della patologia in età avanzata, sia alla presenza di diversi fattori correlati all’età, che contribuiscono a rendere l’anziano più vulnerabile alle infezioni e allo sviluppo di polmonite.

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«Ci sono diversi fattori correlati all’età che contribuiscono a indebolire il sistema immunitario, rendendo l’anziano più vulnerabile alle infezioni»3

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Che cosa è la polmonite e come si contrae

Con il termine “polmonite” si intende uno stato infiammatorio che interessa i polmoni e che ostacola la funzione respiratoria.1 Questa patologia può essere causata da batteri, da virus o, meno frequentemente, da altri organismi (parassiti, funghi o lieviti) e rappresenta una delle più comuni cause di infezione respiratoria1.

Il contagio tra persone avviene attraverso contatto diretto con le mani o tramite inalazione di piccole goccioline prodotte dal soggetto infetto (colpi di tosse, starnuti). A volte la polmonite può svilupparsi come un’infezione batterica secondaria a una malattia in corso (es. virus influenzale).2

Nel soggetto anziano la polmonite può anche essere presente assieme ad altre infezioni virali o batteriche (coinfezione),4 una complicanza di una malattia preesistente9 o dell’inalazione di materiale attraverso la via orofaringea, che raggiunge i polmoni e provoca un’infezione batterica (polmonite da inalazione).2 La polmonite da inalazione rappresenta un elemento di particolare rilevanza nell’anziano7 ed è maggiormente frequente in pazienti trattati con farmaci sedativi o narcotici e in quelli con malattie cerebrovascolari e neurodegenerative. Spesso è associata a problemi di deglutizione o ad intubazione naso-gastrica.1

 

 

I rischi dello pneumococco nei pazienti over 65

Lo pneumococco (Streptococcus pneumoniae) è responsabile di un ampio numero di infezioni invasive, quali batteriemia, polmonite e meningite, caratterizzate da una elevata letalità. Queste infezioni sono difficilmente curabili, in quanto spesso resistenti al trattamento antibiotico:3 nell’Unione Europea, si stima che ogni anno circa 1,5 milioni di pazienti over 65 si ammalano di malattia invasiva da pneumococco e circa il 20-40% muore, nonostante le terapie.3

Negli anziani lo pneumococco è la causa più comune di polmonite e rappresenta il 30-50% delle polmoniti acquisite in comunità.3

Il tasso di incidenza e di gravità delle polmoniti aumenta con l'età, con una letalità che è del 10-30% negli adulti. 

 

Anziani e polmonite: perché gli anziani over 65 sono una categoria ad alto rischio? Ecco i 10 motivi

Indipendentemente dall'età, la polmonite si verifica quando la capacità di infezione di un patogeno supera i meccanismi di difesa dell'ospite. 

Ci sono diversi fattori correlati all'età che contribuiscono a indebolire il sistema immunitario, rendendo l'anziano più vulnerabile alle infezioni.4

In particolare, i fattori che predispongono allo sviluppo di polmonite sono rappresentati da: 

1. Variazioni correlate alla struttura e alla funzionalità del sistema respiratorio

È noto che l’invecchiamento porta a variazioni correlate alla struttura e ad una riduzione della funzionalità del sistema respiratorio, con una conseguente diminuzione delle difese nei confronti degli agenti patogeni e una ridotta efficienza polmonare.4

2. Cambiamenti neurologici

Nel paziente anziano i cambiamenti dello stato mentale e la disfunzione del riflesso della deglutizione portano ad una ridotta capacità di tossire e sono fortemente associati allo sviluppo della polmonite da inalazione.
Viene stimato che i pazienti con ictus pregresso hanno una maggiore incidenza di polmonite (10-30%)3 e che la difficoltà di deglutizione è fortemente associata alla polmonite comunitaria negli anziani.4

3. Alterazioni del sistema immunitario e riduzione delle difese

Diversi studi, condotti su animali e uomo, hanno dimostrato che l’invecchiamento è associato ad una alterata risposta immunitaria. I pazienti con età superiore a 70 anni mostrano più frequentemente, rispetto a pazienti più giovani, uno stato di infiammazione cronica, il quale contribuisce a ridurre la risposta immunitaria alle infezioni delle vie respiratorie.4

4. Presenza di comorbilità (coesistenza di più patologie)

Comorbilità, disabilità e fragilità sono molto frequenti nel paziente anziano e sono associate ad un aumentato rischio di sviluppare la polmonite ed incrementano il tasso di mortalità.1

Le comorbilità più frequenti sono le malattie cardiovascolari e polmonari, il diabete mellito, i tumori e la demenza. I pazienti anziani che soffrono di comorbilità hanno un maggior rischio di incorrere in complicazioni, come:

5. Alta percentuale di pazienti in politerapia

Nei pazienti anziani l’assunzione di più farmaci è frequente. Sono diversi i farmaci associati a un rischio più elevato di polmonite, inclusi i farmaci antipsicotici e quelli anticolinergici, entrambi usati per trattare patologie quali la demenza, l'incontinenza urinaria, la depressione, il dolore e l'insonnia. Alcuni degli effetti collaterali degli anticolinergici includono sedazione e alterazione dello stato mentale, che aumentano il rischio di polmonite, come anche i corticosteroidi per via inalatoria.4

6. Maggiore percentuale di persone ospedalizzate

Nei soggetti anziani la polmonite può essere particolarmente severa dal punto di vista clinico e quindi necessitare di ospedalizzazione.7 Di solito l’ospedale rappresenta una sede assistenziale ma spesso anche un luogo di infezione1. Infatti, la polmonite acquisita in casa di cura (NHAP), la polmonite acquisita in ospedale (HAP) e la polmonite associata all’utilizzo del ventilatore (VAP), sono patologie molto comuni, soprattutto negli anziani maggiormente compromessi e fragili.1

7.  Aumentata frequenza di colonizzazione delle vie respiratorie

Nell’anziano la colonizzazione batterica da parte di agenti patogeni risulta aumentata, a causa di fattori quali l’aumentata frequenza di utilizzo della terapia antibiotica, l’intubazione endotracheale, il fumo di sigaretta, malnutrizione, interventi chirurgici e terapie farmacologiche che riducono l’acidità gastrica,7 soprattutto nei pazienti ospedalizzati e in condizioni critiche1.

8. Scarsa igiene orale

La placca dentaria sembra coinvolta nella patogenesi delle polmoniti in pazienti anziani ospedalizzati, pertanto è necessaria una maggiore attenzione all’igiene orale quotidiana.7

9. Deglutizione anormale

La disfagia orofaringea è una condizione comune tra gli anziani5: essa può dare origine ad una ridotta efficacia della deglutizione, che porta a malnutrizione e/o disidratazione ma anche ad accidentale inalazione orofaringea e/o tracheobronchiale. L'inalazione orofaringea è stata riconosciuta come un importante fattore che favorisce la polmonite negli anziani.5

10. Malnutrizione

Nei pazienti over 65 la nutrizione è problematica, sia per ragioni fisiologiche che patologiche: possono subentrare problemi di masticazione e deglutizione, può manifestarsi una alterazione del gusto, un rallentamento della digestione e dell’assorbimento ed una minore autonomia di movimento. È noto che la malnutrizione compromette la funzione immunitaria6 ed è spesso riscontrata negli anziani.

Il 30-60% dei pazienti geriatrici in reparti di lunga degenza sono malnutriti e possono essere particolarmente a rischio di sviluppare una infezione nosocomiale.6

 

Su quali fattori di rischio è possibile intervenire?

Solamente questi, tra i fattori di rischio precedentemente citati, sono modificabili8:

  • Deglutizione anormale: come già osservato, questo è un importante fattore di rischio nell’anziano. La sua gestione è necessaria anche per prevenire la malnutrizione, la disidratazione e la secchezza del cavo orale.8
  • Stile di vita: tra i fattori di rischio correlati allo stile di vita, il fumo ed il consumo di alcol sono quelli associabili ad un maggior rischio di polmonite, anche nei pazienti anziani.
  • Effetti collaterali dei farmaci: il trattamento farmacologico deve essere costantemente monitorato e modulato in funzione della cura, limitando, per quanto possibile, gli effetti collaterali associati.8
  • Scarsa igiene orale: alcune pratiche, come l’eliminazione della placca e la rimozione della protesi prima di coricarsi, sono misure efficaci per ridurre il rischio di polmonite.8

 

 

Le 4 principali conseguenze della polmonite

  1. Declino dello stato generale di salute: sebbene la polmonite possa essere problematica per gli anziani in perfetta salute, lo è ancora di più per quelli con patologie croniche preesistenti (come malattie cardiovascolari e polmonari, diabete), fragilità o declino cognitivo. Quest’ultima categoria di persone ha un rischio maggiore di contrarre la malattia ed avere esiti negativi in seguito al ricovero.9
  2. Aumentato rischio di mortalità: gli anziani ricoverati in ospedale per polmonite acquisita in comunità hanno un aumentato rischio di mortalità nei successivi 5 anni di vita ed un aumento del rischio di essere successivamente ricoverati.9
  3. Aumentato rischio di sviluppare altre patologie: la polmonite contratta in tarda età è associata ad un aumento del rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, depressione, disturbi metabolici e demenza.9
  4. Maggior tasso di ospedalizzazione: negli anziani i tassi di ospedalizzazione per polmonite sono molto alti, con una buona percentuale di casi che richiedono una degenza in terapia intensiva, soprattutto in pazienti fragili e in condizioni di salute precarie.

 

Prevenzione e terapia della polmonite negli anziani

La prevenzione si basa fondamentalmente sulla possibilità di intervenire su fattori di rischio modificabili e sulla vaccinazione. Nei pazienti over 65 la vaccinazione è fortemente consigliata. 

La maggior parte dei casi di polmonite negli anziani è causata dallo pneumococco oppure è un esito post-influenzale.9 Per questo motivo la vaccinazione influenzale e pneumococcica sono essenziali7 e rappresentano una misura efficace di prevenzione1, anche per ridurre eventuali conseguenze a lungo termine sulla salute.9 In particolare, la vaccinazione pneumococcica è raccomandata ai 65enni10 e – se deciso su base regionale – dei 70enni.  

 

Terapia della polmonite

La terapia della polmonite si basa fondamentalmente sulla somministrazione di antibiotici e di ossigeno, sulla nutrizione parenterale e la terapia cardiovascolare. 
Il trattamento antibiotico deve essere determinato in base al tipo di agente patogeno infettante e richiede l’esecuzione dell’antibiogramma per valutare la molecola antibiotica maggiormente efficace:7 è importante che vengano utilizzate delle strategie mirate, in particolare nei pazienti critici con infezioni gravi e fragili. Infatti, una terapia antimicrobica iniziale inadeguata è associata ad un'aumentata mortalità.

Di grande importanza nel paziente anziano non è solo l'uso del farmaco appropriato, ma anche la durata della terapia e la somministrazione di un dosaggio corretto.1 Nei soggetti over 65 con più patologie è necessario valutare il potenziale di tossicità renale provocato dagli antibiotici e gli eventuali effetti collaterali indotti da altri farmaci che interagiscono con questi.7

 

Bibliografia
[1] Cacciatore, F. et al.  Pneumonia and hospitalizations in the elderly. Geriatric Care. 2017; 3: 6377 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[2] ATS Patient Education Series. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2016; 193: 1-2 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[3] Mennini, F.S. et al. Budget impact analysis della vaccinazione anti-pneumococcica negli adulti/anziani in italia. Global & Regional Health Technology Assessment 2015; 2: 43-52 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[4] Henig, O.  et al. Bacterial Pneumonia in Older Adults. Infect Dis Clin N Am. 2027; 31: 689–713 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[5] Cabre, M. et al. Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with pneumonia. Age and Ageing. 2010; 39: 39–45 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[6] Paillaud, E. et al. Relations between undernutrition and nosocomial infections in elderly patients. Age and Ageing. 2005; 34: 619–625 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[7] Ferrara, N. et al. Pneumonia in the elderly. G Gerontol. 2005; LIII: 594-602 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[8] Chebib, N. et al. Pneumonia prevention in the elderly patients: the other sides. Aging Clinical and Experimental Research. https://doi.org/10.1007/s40520-019-01437-7 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[9] Orihuela, C. et al. Consequences of Pneumonia in Older Adults. Springer Nature Switzerland AG 2019. D. Gu, M. E. Dupre (eds.), Encyclopedia of Gerontology and Population Aging. https://doi.org/10.1007/978-3-319-69892-2_550-1 [Ultimo accesso 15/09/2020]
[10] Ministero della salute. PNPV. 2017 [Ultimo accesso 09/12/2020]

 

 

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